Nom du jeune : *Prénom du jeune : *Sexe *MFDate de naissance *Numéro national du jeune *Personne responsable du jeune – Exerçant l'autorité parentale en tant que : *SélectionnezPèreMèreTuteur/TutriceNom du responsable *Prénom du responsable *Date de naissance du responsable *Numéro national du responsable *RueAppartement, suite, etc.VilleCode postalPaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAscension IslandAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBritish Virgin IslandsBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertCaribbean NetherlandsChiliChinaChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong Kong SAR ChinaHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgMacao SAR ChinaMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorth KoreaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPalestinian TerritoriesPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRéunionSahara occidentalSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSouth KoreaSouth SudanSri LankaSt. BarthélemySt. MartinSt. Pierre & MiquelonSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTaiwanTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluU.S. Virgin IslandsUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle MauriceÎle NorfolkÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisNuméro de téléphone *Adresse de messagerie *Est-il allergique à des matières ou aliments ? *OuiNonNom (personne pouvant reprendre le jeune)Autre personne pouvant reprendre le jeunePrénomAutre personne pouvant reprendre le jeuneGSMEtes vous membre de la ML ? *SélectionnerMutplus.beML Hainaut-NamurML Liège-LuxembourgNon-membre de la MLAutorisez-vous la ML à vous contacter ? *SélectionnerOuiNonVoulez-vous être tenus informés des activités des JML ? *SélectionnerOuiNonComment avez-vous connu cette activité ? *SélectionnerRéseaux sociauxBouche à oreilleOJ.bePériodique de la MLNewsletterIMPACTONEFlyersRecherche internetAutorise le responsable à prendre les mesures d’urgence d’ordre médical ou chirurgical que nécessiterait l’état de mon enfant suite à une maladie ou à un accident survenu pendant les activités, dans le cas où le tuteur légal ou les tuteurs légaux seraient injoignables. *SélectionnerJ’autoriseJe n’autorise pasAutorise l'A.S.B.L. « Jeunes Mutualistes Libéraux » à utiliser mon image ou celle des mineurs dont je suis représentant légal, dans le but de promouvoir ses activités, que ce soit sous la forme de photos, vidéos, affiches, dépliants, éditions papier, ou toute autre forme de communication, et ce, sans aucune indemnité et sans limite dans le temps. Je déclare avoir 18 ans ou plus et avoir la capacité de compléter ce formulaire en mon propre nom. J'ai lu et compris toutes les significations de cette renonciation. *SélectionnerJ’autoriseJe n’autorise pasAutorisation de sortie parentale pour mineur, à quitter les locaux de la ML ou JML seul *SélectionnerJ’autoriseJe n’autorise pasAutorisation de sortie parentale pour mineur, à quitter les locaux de la ML ou JML en compagnie la personne à contacter en cas d’urgence ou de l’autre personne pouvant reprendre le jeune. *SélectionnerJ’autoriseJe n’autorise pasPersonne à contacter en cas d’urgenceSi la personne est identique au responsable légal du jeune, ne rien indiquer.RGPD *J’accepte la politique de confidentialité des JML asbl.Consentement *En envoyant ce formulaire électronique : J’atteste être conscient des conditions proposées par les JML. Je m’engage à ne pas amener mon enfant sur les lieux en cas de symptômes (fièvre, toux, difficulté respiratoire…). Je m’engage à venir rechercher mon enfant IMMEDIATEMENT en cas de symptômes, suite à l’appel de l’encadrant. Envoyer et valider l'inscription
