Module 1 : jouons

Informations Personnelles

*Nom et prénom du jeune :

*Sexe: —Veuillez choisir une option—MF

*Date de naissance : ! Il faut absolument avoir 16 ans en date du 1er jour du module 1.

*Code postal et lieu de naissance :

*Régime alimentaire: ClassiqueVégétarienSans porc

*Le jeune souffre t-il d'allergies alimentaires? —Veuillez choisir une option—OuiNon

Si oui veuillez le précisez:

*Adresse : *n°
*Commune: *Code postal:

*Civilité: —Veuillez choisir une option—MadameMonsieur
*Nom du chef de famille:

*Email:
*Email: (confirmer votre Email.)

*Tél/GSM:

Administratif

*Nom et prénom de la personne qui effectuera le paiement :

*Si vous êtes membre des Mutualités Libérales, veuillez cocher le numéro de votre mutualité (numéro à 3 chiffres mentionné sur le haut de votre vignette):
-Non-membre401403404407409413414415417418

*Comment connaissez vous les JML? :
-Réseaux sociauxRecherche sur internetLa brochure CartonVia la Mutualité LibéraleBouche à oreilleNewsletter

J’ai lu les conditions générales des JML et je les ai comprises et acceptées. - Conditions générales
J’ai lu politique de confidentialité des JML et je les ai comprises et acceptées. - Politique de confidentialité

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