Choix du stage: *Imagin'Art (juillet 2025)Aventure autour du monde (août 2025)Nom du jeune *Prénom du jeune *Sex *MFDate de naissance du jeune *Numéro national du jeune *Personne responsable du jeune - Exerçant l'autorité parentale en tant que :SélectionnezPèreMèreTuteur/TutriceNom du responsable *Prénom du responsable *Date de naissance du responsable *Numéro national du responsable *RueAppartement, suite, etc.VilleCode postalPaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles NéerlandaisesApatridesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChine, République populaire deChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCorée, République deCorée, République démocratique populaire deCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceFrance, MétropolitaineGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrelandIslandeIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiuéNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte LucieSainte-HélèneSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan, SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-OrientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle JohnstonÎle MauriceÎle NorfolkÎle de la RéunionÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisNuméro de téléphone *Adresse de messagerie *L’enfant est atteint de:DiabèteAsthmeEpilepsieSomnambulismeRhumatismeMaux de têteSaignements de nezInsomnieIncontinenceAffection cutanéeAffection cardiaqueMaladie contagieuseMaux de ventreAllergiesSi autres veuillez le préciser ?Est-il sensible aux refroidissements ? *ouinonEst-il vite fatigué ? *ouinonPorte-t-il des lunettes? *ouinonSait-il rouler à vélo ? *ouinonSait-il nager ? *ouinonPeut-il participer à toutes les activités *OuiNonPoids du jeune : *KgGroupe sanguin du jeune : *A+A-B+B-AB+AB-O+O-A-t-il été vacciné contre le tétanos ? *OuiNonEst-il allergique à des médicaments? *OuiNonEst-il allergique à des matières ou aliments ? *OuiNonDate du dernier test à la tuberculose et résultat :Autres observations :Médicaments à prendre (lesquels ? quand ? quantité ?), régime alimentaire, précautions à prendre etc.Contexte familialNombres de frères :.Nombres de soeurs:L’enfant vit avec: *ses parentsdans un homeune maison d’accueilAutres:Si autres veuillez le préciser :Caractéristiques familiales particulières & autres :Médecin traitantTéléphone du médecinLocalité du médecinMaladie antérieure de l’enfant ou opération subie :Nom (personne pouvant reprendre le jeune)Autre personne pouvant reprendre le jeunePrénomAutre personne pouvant reprendre le jeuneGSMAdresse de messagerieAutre personne pouvant reprendre le jeuneRueAppartement, suite, etc.VilleCode postalPaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles NéerlandaisesApatridesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChine, République populaire deChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCorée, République deCorée, République démocratique populaire deCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceFrance, MétropolitaineGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrelandIslandeIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiuéNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte LucieSainte-HélèneSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan, SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-OrientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle JohnstonÎle MauriceÎle NorfolkÎle de la RéunionÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisConsentement *En envoyant ce formulaire électronique : J’atteste être conscient des conditions proposées par les JML. Je m’engage à ne pas amener mon enfant sur les lieux en cas de symptômes (fièvre, toux, difficulté respiratoire…). Je m’engage à venir rechercher mon enfant IMMEDIATEMENT en cas de symptômes, suite à l’appel de l’encadrant. J’atteste que mon enfant n’appartient pas au groupe à risque (voir médecin traitant en cas de doute). RGPD *J'accepte la politique de confidentialité des JML asbl.le responsable à prendre les mesures d’urgence d’ordre médical ou chirurgical que nécessiterait l’état de mon enfant suite à une maladie ou à un accident survenu pendant les activités, dans le cas où le tuteur légal ou les tuteurs légaux seraient injoignables. *SélectionnerJ’autoriseJe n'autorise pasATTENTION, si un ou des médicament(s) doi(vent)t être donné(s) à l’enfant lors de l’une de nos activités, une copie de la prescription médicale DOIT être fournie préalablement à notre équipe.l'A.S.B.L. « Jeunes Mutualistes Libéraux » à utiliser mon image ou celle des mineurs dont je suis représentant légal, dans le but de promouvoir ses activités, que ce soit sous la forme de photos, vidéos, affiches, dépliants, éditions papier, ou toute autre forme de communication, et ce, sans aucune indemnité et sans limite dans le temps. Je déclare avoir 18 ans ou plus et avoir la capacité de compléter ce formulaire en mon propre nom. J'ai lu et compris toutes les significations de cette renonciation. *SélectionnerJ’autoriseJe n'autorise pasAutorisation de sortie parentale pour mineur, à quitter les locaux de la ML ou JML seul *SélectionnerJ’autoriseJe n'autorise pasAutorisation de sortie parentale pour mineur, à quitter les locaux de la ML ou JML en compagnie la personne à contacter en cas d’urgence ou de l’autre personne pouvant reprendre le jeune. *SélectionnerJ’autoriseJe n'autorise pasPersonne à contacter en cas d’urgenceSi la personne est identique au responsable légal du jeune, ne rien indiquer.RadioOption 1Option 2Envoyer et valider l'inscription
