7 février 2018 jmlib

Inscription Répit-famille

    Informations du jeune moins-valide

    *Nom et prénom:

    *Date de naissance:
    *N°BCSS (Registre national):
    *Lieu de naissance:
    *Code postal de naissance:

    _

    *Décrire très brièvement le type d'handicap:

    *Si vous êtes membre des Mutualités Libérales, veuillez cocher le numéro de votre mutualité (numéro à 3 chiffres mentionné sur le haut de votre vignette):

    *Civilité:
    *Nom et prénom du chef de famille qui accompagnera:
    *Date de naissance du chef de famille:
    *N°BCSS (Registre national):

    *E-mail:

    *Tél./GSM:

    *Adresse: *N°:
    *Code postal:
    *Commune:

    Autres membres de la famille pour le voyage?:

    Nom et prénom:
    date de naissance:
    Membre de la ML:

    Nom et prénom:
    date de naissance:
    Membre de la ML:


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