7 février 2018

Inscription Répit-famille

Informations du jeune moins-valide

*Nom et prénom:

*Date de naissance:

*Lieu de naissance:
*Code postal de naissance:

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*Décrire très brièvement le type d'handicap:

*Si vous êtes membre des Mutualités Libérales, veuillez cocher le numéro de votre mutualité (numéro à 3 chiffres mentionné sur le haut de votre vignette):

*Civilité:
*Nom et prénom du chef de famille qui accompagnera:
*Date de naissance du chef de famille:

*E-mail:

*Tél./GSM:

*Adresse: *N°:
*Code postal:
*Commune:

Autres membres de la famille pour le voyage?:

Nom et prénom:
date de naissance:
Membre de la ML:

Nom et prénom:
date de naissance:
Membre de la ML:


*J’ai lu les conditions générales des JML et je les ai comprises et acceptées.

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