1 juin 2017

Module jeux semaine inscription

Informations Personnelles

*Nom et prénom du jeune : / *Sexe:

*Date de naissance : ! Il faut absolument avoir 16 ans à la date du module jeux semaine.

*Code postal et lieu de naissance :

*Régime alimentaire:

*Le jeune souffre t-il d'allergies alimentaires?

Si oui veuillez le précisez:

*Adresse : *n°
*Commune: *Code postal:

*Civilité:
*Nom du chef de famille:

*Email:
*Email: (confirmer votre Email.)

*Tél/GSM:

Administratif

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J’ai lu les conditions générales des JML et je les ai comprises et acceptées.