1 juin 2017

Module jeux semaine inscription

    Informations Personnelles

    *Nom et prénom du jeune :

    *Sexe:

    *Date de naissance : ! Il faut absolument avoir 16 ans à la date du module jeux semaine.

    *Code postal et lieu de naissance :

    *Régime alimentaire:

    *Le jeune souffre t-il d'allergies alimentaires?

    Si oui veuillez le précisez:

    *Adresse : *n°
    *Commune: *Code postal:

    *Civilité:
    *Nom du chef de famille:

    *Email:
    *Email: (confirmer votre Email.)

    *Tél/GSM:

    Administratif

    :


    :

    J’ai lu les conditions générales des JML et je les ai comprises et acceptées.

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