27 mars 2018 jmlib

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    Informations du jeune

    *Nom et prénom du jeune: *Sexe:

    *Date de naissance du jeune:

    *N°BCSS (Registre national):

    *Lieu de naissance: *Code postal:

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    *Adresse: *N°

    *Code postal: *Localité:

    *E-mail:

    *GSM/Tél.:

    Camp et date

    *Camp et date souhaité:

    *Les stagiaires sont invités à emmener un sac de couchage, une housse de lit, une taie d'oreiller et leur nécessaire de toilette, mais si vous le désirez, vous pouvez avoir une literie complète fournie par le centre pour 4,5€ par personne.:

    *Régime alimentaire:

    Informations médicales

    *Poids (Kg): *Taille (cm): *Groupe sanguin:

    *Le stagiaire souffre couramment de: NéantAsthmeConvulsionMalformation CardiaqueTrouble psychologique et/ou du comportementEpilepsieMigrainePertes d'équilibreSinusiteSommeil agitéAffections du tympanBronchiteVomissementsArthrite

    Autres:

    *A souffert d'un traumatise crânien:

    *A subit une opération chirurgicale dans le courant des 12 derniers mois?: Si oui, laquelle?:

    *Allergies médicamenteuses Si oui, lesquelles?:

    Autres allergies:

    *Sous traitement actuellement? Si oui, lequel?

    *Nom du médecin traitant:
    *Tél./GSM du médecin traitant:

    Administratif

    *Civilité:
    *Nom et prénom du chef de famille:
    *N°BCSS (Registre national):

    *Nom et prénom de la personne qui effectuera le paiement:


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