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Informations du jeune

*Nom et prénom:
*Sexe: —Veuillez choisir une option—MF

*Date de naissance du jeune:

*N°BCSS (Registre national):

*Lieu de naissance du jeune: *Code postale de naissance du jeune:

*Régime alimentaire: ClassiqueVégétarienSans porc

*Le jeune souffre t-il d'allergies alimentaires? —Veuillez choisir une option—OuiNon

Si oui veuillez le précisez:

Adresse et coordonnées

______________________

*Rue/Av: *N°

*Code postal: *Commune:

*E-mail de contact:

*Tél./GSM:

Administratif

_____________

*Civilité: —Veuillez choisir une option—MadameMonsieur
*Nom et prénom du chef de famille:
*N°BCSS (Registre national):
*Nom et prénom de la personne qui effectuera le paiement:

*Si vous êtes membre des Mutualités Libérales, veuillez cocher le numéro de votre mutualité (numéro à 3 chiffres mentionné sur le haut de votre vignette):
-Non-membre401403404407409413414415417418

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