23 mai 2017 jmlib Inscription Ados-Fun Informations Personnelles *Nom et prénom du jeune: *Sexe: —Veuillez choisir une option—MF *Civilité: MadameMonsieur *Nom et prénom du chef de famille: *Date de naissance du jeune: *Lieu de naissance du jeune: *Code postal de naissance: *E-mail: *Tél./GSM: *Lieu d'embarquement: —Veuillez choisir une option—Tournai - Gare de TournaiBruxelles - Parking DeltaNamur - Aire d'autoroute de Wanlin E411 (Borne Km 94,7)Arlon - Ac restaurants Arlon E411-E25 Bruxelles - Luxembourg _____________________________________________________ Administratif *Nom et prénom de la personne qui effectuera le paiement: *Adresse: *N°: *Code postal: *Commune: *Si vous êtes membre des Mutualités Libérales, veuillez cocher le numéro de votre mutualité (numéro à 3 chiffres mentionné sur le haut de votre vignette): -Non Membre de la ML401403404407409413414415417418 *Comment connaissez vous les JML?: Brochure "Carton"Bouche à oreilleRecherche sur internetVia la MLRéseaux sociauxNewsletter *J’ai lu les conditions générales des JML et je les ai comprises et acceptées.Conditions générales ! Après confirmation ci-dessous vous allez recevoir un e-mail de confirmation. Si vous ne recevez pas cet e-mail, regardez dans votre dossier SPAM (courrier indésirable). Merci Δ